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Quel est mon sexe?*

Homme

Femme

Autre

Je préfère ne pas répondre

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À quel groupe j’appartiens?*

25 ans et moins

26 à 64 ans

65 ans et plus

Proches aidants

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Je demeure à quel endroit?*

Appalaches

Lévis

Beauce-Sartigan

Robert-Cliche

Bellechasse

Etchemins

Lotbinière

Montmagny

L’Islet

Nouvelle-Beauce

Je ne sais pas

Je ne suis pas de Chaudière-Appalaches

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Depuis les 2 dernières semaines, comment je me sens?*

En équilibre, calme

Stressé, parfois triste

Envahi par mon anxiété et ma tristesse

Toujours anxieux, je suis déprimé ou j’ai des idées suicidaires

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Depuis les 2 dernières semaines, est-ce que ma façon d’être avec les autres a changé?*

Non, je me sens bien, par exemple je ris et je fais des blagues

Parfois, je me sens énervé ou distrait

Oui, je me sens irritable, il m‘arrive d’être en colère ou d’être bête ou bien j’ai besoin de m’isoler

Oui de façon importante, je sens que je vais perdre le contrôle, je fuis ou je deviens agressif

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Depuis les 2 dernières semaines, comment est mon état d’esprit?*

J’ai l’esprit clair et je peux me concentrer

Il m’arrive d’oublier certaines choses et je suis stressé par mes pensées

Je manque de concentration et j’ai de la difficulté à prendre des décisions

Je ne suis plus capable de me concentrer

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Depuis les 2 dernières semaines, comment est mon sommeil?*

Je dors bien

Je ne dors pas toujours bien

Je dors mal (cauchemars, réveils fréquents, difficulté à m’endormir)

Je dors toujours trop ou pas assez (insomnie ou hypersomnie)

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Depuis les 2 dernières semaines, comment se déroule la réalisation de mes activités quotidiennes?*

Je me sens bien et j’accomplis mes activités quotidiennes

J’ai parfois mal à la tête et j’ai de la difficulté à accomplir mes activités quotidiennes

Je n’ai pas l’énergie d’accomplir mes activités quotidiennes ou j’ai l’impression de toujours avoir trop de choses à réaliser, je me sens débordé

Je ne suis plus capable de faire mes choses

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Depuis les 2 dernières semaines, comment est ma relation avec les autres?*

Je vais bien, je suis en contact avec ma famille et mes amis

Je trouve difficile d’être en contact avec ma famille et mes amis, je m’isole parfois

Je préfère ne pas être en contact avec ma famille et mes amis et je m’isole

Je refuse les contacts avec ma famille et mes amis

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Depuis les 2 dernières semaines, quelle est ma consommation d’alcool?*

Je ne consomme pas

Je prends parfois de l’alcool

Je prends de l’alcool plus souvent qu’à l’habitude, mais tout est sous contrôle

Je prends de l’alcool plus souvent qu’à l’habitude et j’ai du mal à me contrôler

J’abuse de l’alcool, je perds le contrôle sur ma consommation

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Depuis les 2 dernières semaines, quelle est ma consommation de cannabis?*

Je ne consomme pas

Je prends parfois du cannabis

Je prends du cannabis plus souvent qu’à l’habitude, mais tout est sous contrôle

Je prends du cannabis plus souvent qu’à l’habitude et j’ai du mal à me contrôler

J’abuse du cannabis, je perds le contrôle sur ma consommation

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Depuis les 2 dernières semaines, à quel moment j’utilise les écrans? (Téléphone, tablette, télévision, ordinateur)?*

Lorsque cela n’interfère pas avec d’autres activités

Au milieu d’une conversation avec quelqu’un, lorsque je suis censé faire autre chose, lors d’une réunion ou lors des moments sans écran en famille

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